1. Khái niệm

Viêm phổi có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (Multidrug-resistant – MDR) là tình trạng viêm phổi xảy ra ở người bệnh có một hoặc nhiều đặc điểm làm tăng khả năng mắc phải các chủng vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh.

Trong thực hành, MDR thường được dùng để chỉ các vi khuẩn đã giảm hoặc mất nhạy cảm với nhiều nhóm kháng sinh khác nhau, khiến việc lựa chọn thuốc điều trị trở nên khó khăn hơn. Những trường hợp này có nguy cơ điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không phù hợp, kéo dài thời gian nằm viện, tăng biến chứng và ảnh hưởng xấu đến tiên lượng.

Điều quan trọng là có yếu tố nguy cơ MDR không đồng nghĩa với việc chắc chắn người bệnh đang nhiễm vi khuẩn đa kháng. Đây là cơ sở để bác sĩ đánh giá nguy cơ, lựa chọn kháng sinh ban đầu và sau đó điều chỉnh điều trị dựa trên kết quả nuôi cấy, kháng sinh đồ và diễn biến lâm sàng.

Ở người bệnh viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM), nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc đặc biệt đáng lưu ý do người bệnh thường có thời gian nằm viện kéo dài, tiếp xúc nhiều với kháng sinh và các thủ thuật xâm lấn.

2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

2.1. Tiền sử tiếp xúc với cơ sở y tế

Tiền sử điều trị y tế là một trong những nhóm yếu tố quan trọng nhất.

Nguy cơ MDR tăng ở người bệnh:

Đã điều trị tại cơ sở y tế trong thời gian gần đây, đặc biệt khi tổng thời gian điều trị kéo dài.
Đã nằm tại khoa hồi sức tích cực trong những ngày trước đó.
Đã sử dụng kháng sinh, đặc biệt là kháng sinh đường tĩnh mạch, trong thời gian gần đây.
Đã từng điều trị tại cơ sở chăm sóc dài hạn.
Đang hoặc từng được lọc máu/chạy thận nhân tạo.
Có tiền sử nhiễm hoặc mang vi khuẩn đa kháng thuốc.
Có tiếp xúc gần với người đã được xác định nhiễm hoặc mang vi khuẩn kháng thuốc.

Đối với VPBV, việc đã sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó là một yếu tố đặc biệt cần lưu ý khi đánh giá nguy cơ.

Ở VPLQTM, ngoài tiền sử dùng kháng sinh, nguy cơ còn tăng khi người bệnh nằm viện kéo dài, có sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán, VPLQTM xuất hiện sau hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) hoặc cần lọc máu cấp cứu.

2.2. Thiết bị và thủ thuật xâm lấn

Các dụng cụ xâm lấn tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập, đồng thời làm tăng khả năng người bệnh tiếp xúc với các chủng vi khuẩn kháng thuốc.

Các yếu tố cần quan tâm gồm:

Đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản.
Thở máy kéo dài.
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
Đặt thông tiểu lưu.
Đặt sonde dạ dày hoặc sonde nuôi ăn.
Có các thiết bị xâm lấn khác trong thời gian dài.
Đã trải qua phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn.

Đặc biệt, việc có thiết bị xâm lấn kéo dài hoặc phải chăm sóc tại môi trường hồi sức làm tăng cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn bệnh viện, trong đó có các chủng MDR.

3. Các yếu tố thuộc về người bệnh

3.1. Tuổi cao

Tuổi trên 60 là một yếu tố cần được xem xét khi đánh giá nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, nhất là khi đi kèm với bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch hoặc tiền sử điều trị y tế nhiều lần.

Tuy nhiên, tuổi đơn thuần không đủ để kết luận người bệnh bị nhiễm MDR mà cần được đánh giá cùng các yếu tố nguy cơ khác.

3.2. Bệnh lý nền

Một số bệnh lý mạn tính có thể làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, chẳng hạn:

Đái tháo đường.
Bệnh phổi cấu trúc.
COPD nặng hoặc các bệnh phổi mạn tính khác.
Giãn phế quản.
Xơ nang.
Xơ gan.
Suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt ở người bệnh chạy thận nhân tạo.
Các bệnh lý nặng cần điều trị lâu dài tại bệnh viện.

Đối với nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa đa kháng, bệnh phổi cấu trúc như giãn phế quản hoặc xơ nang có ý nghĩa đặc biệt.

3.3. Suy giảm miễn dịch

Khả năng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc có thể tăng ở những người có tình trạng suy giảm miễn dịch, ví dụ:

Người ghép tạng.
Người ghép tủy xương.
Giảm bạch cầu hạt do hóa trị.
HIV/AIDS giai đoạn tiến triển hoặc chưa được điều trị thích hợp.
Người phải sử dụng corticoid kéo dài hoặc các thuốc gây ức chế miễn dịch.

Corticoid kéo dài cũng được xem là yếu tố liên quan đến nguy cơ nhiễm một số nhóm vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là vi khuẩn sinh ESBL.

4. Nguy cơ nhiễm MRSA

MRSA là Staphylococcus aureus kháng methicillin, thuộc nhóm tác nhân cần đặc biệt lưu ý ở người bệnh viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi nặng.

Các đặc điểm làm tăng khả năng nhiễm MRSA gồm:

Có tiền sử nhiễm hoặc mang MRSA.
Đã từng tiếp xúc với MRSA.
Đã sử dụng fluoroquinolone đơn trị liệu trong khoảng thời gian gần đây.
Đã sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày.
Có catheter tĩnh mạch trung tâm.
Có thông tiểu lưu.
Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.
Một số tình trạng suy giảm miễn dịch, trong đó có HIV/AIDS chưa điều trị hoặc suy giảm CD4 nghiêm trọng.
Quan hệ tình dục không an toàn có thể được xem là một yếu tố dịch tễ trong một số hướng dẫn đánh giá nguy cơ.

Ngoài các yếu tố thuộc về người bệnh, nguy cơ MRSA còn phụ thuộc vào tình hình kháng thuốc tại chính cơ sở điều trị. Nếu tỷ lệ MRSA của bệnh viện hoặc đơn vị điều trị cao, hoặc chưa có dữ liệu về tỷ lệ MRSA, cần đặc biệt lưu ý khi lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho người bệnh có viêm phổi bệnh viện nặng.

5. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm sinh ESBL

ESBL là các enzym có khả năng làm mất tác dụng của nhiều kháng sinh beta-lactam. Các vi khuẩn đường ruột như Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae là những tác nhân thường gặp có thể mang cơ chế này.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm sinh ESBL gồm:

Tiền sử từng nhiễm hoặc mang vi khuẩn sinh ESBL.
Có tiếp xúc với người mang hoặc nhiễm vi khuẩn sinh ESBL.
Sử dụng corticoid kéo dài.
Đặt sonde dạ dày hoặc sonde nuôi ăn.
Đặt thông tiểu lưu.
Có catheter tĩnh mạch trung tâm.
Điều trị lâu dài tại cơ sở chăm sóc y tế.
Chạy thận nhân tạo.
Có tiền sử sử dụng nhiều kháng sinh, đặc biệt trong môi trường bệnh viện.

Ở người bệnh đã từng phân lập vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem, nguy cơ xuất hiện chủng Gram âm khó điều trị càng cần được xem xét cẩn thận và việc lựa chọn thuốc phải dựa vào kết quả vi sinh và kháng sinh đồ.

6. Nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii đa kháng

Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii là hai nhóm vi khuẩn Gram âm thường gặp trong viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy. Đây cũng là những tác nhân có khả năng kháng nhiều nhóm kháng sinh.

Các yếu tố nguy cơ đáng chú ý gồm:

Điều trị tại khoa hồi sức tích cực kéo dài.
Nằm viện lâu ngày, đặc biệt trên 5 ngày.
Đã sử dụng kháng sinh phổ rộng trong thời gian gần đây.
Đã sử dụng kéo dài các nhóm thuốc có khả năng tạo áp lực chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc như cephalosporin phổ rộng, fluoroquinolone, aminoglycoside hoặc carbapenem.
Sử dụng đồng thời nhiều loại kháng sinh.
Có thiết bị xâm lấn.
Nằm liệt giường trong cơ sở y tế.
Có đái tháo đường.
Đã trải qua phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn.
Có tiền sử từng phân lập Pseudomonas aeruginosa hoặc trực khuẩn Gram âm đa kháng.
Có tình trạng mang vi khuẩn đa kháng trước đó.

Đối với người bệnh có bệnh phổi cấu trúc như giãn phế quản hoặc xơ nang, nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa cần được đánh giá đặc biệt.

7. Những tác nhân thường gặp trong viêm phổi bệnh viện có nguy cơ MDR

Ở người bệnh VPBV và VPLQTM, nhóm vi khuẩn Gram âm thường chiếm ưu thế.

Các tác nhân thường được quan tâm gồm:

Acinetobacter baumannii.
Pseudomonas aeruginosa.
Klebsiella pneumoniae.
Escherichia coli.
Enterobacter spp.
Stenotrophomonas maltophilia.
Staphylococcus aureus, bao gồm MRSA.

Tại Việt Nam, cơ cấu tác nhân có thể thay đổi đáng kể giữa các bệnh viện và từng khoa điều trị. Vì vậy, không nên dựa vào một tỷ lệ kháng thuốc chung để lựa chọn kháng sinh cho mọi cơ sở.

Dữ liệu vi sinh và mức độ nhạy cảm kháng sinh tại từng bệnh viện có vai trò quan trọng trong việc xác định nguy cơ và lựa chọn điều trị ban đầu.

8. Đánh giá nguy cơ MDR trong thực hành

Khi gặp người bệnh nghi ngờ viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy, cần đánh giá đồng thời nhiều yếu tố:

Nhóm 1 – Tiền sử dùng kháng sinh

Đã sử dụng kháng sinh gần đây, đặc biệt kháng sinh đường tĩnh mạch.
Sử dụng nhiều loại hoặc kháng sinh phổ rộng kéo dài.

Nhóm 2 – Tiếp xúc với môi trường y tế

Nằm viện gần đây.
Điều trị tại ICU.
Điều trị tại cơ sở chăm sóc dài hạn.
Chạy thận nhân tạo.

Nhóm 3 – Thiết bị xâm lấn

Nội khí quản/thở máy.
Catheter tĩnh mạch trung tâm.
Thông tiểu.
Sonde nuôi ăn.
Các dụng cụ xâm lấn khác.

Nhóm 4 – Đặc điểm người bệnh

Tuổi cao.
Bệnh mạn tính nặng.
Bệnh phổi cấu trúc.
Đái tháo đường.
Suy giảm miễn dịch.
Ghép tạng hoặc ghép tủy.
Giảm bạch cầu hạt.

Nhóm 5 – Tiền sử vi sinh

Đã từng nhiễm MDR.
Đang mang MDR.
Từng phân lập MRSA, ESBL, Pseudomonas hoặc Acinetobacter kháng thuốc.
Có tiếp xúc với người mang vi khuẩn kháng thuốc.

Nhóm 6 – Đặc điểm của đợt viêm phổi hiện tại

Viêm phổi xuất hiện sau thời gian nằm viện kéo dài.
Có sốc nhiễm khuẩn.
Có suy hô hấp nặng.
VPLQTM xuất hiện sau ARDS.
Cần lọc máu cấp cứu.

9. Ý nghĩa của việc nhận diện yếu tố nguy cơ MDR

Việc xác định nguy cơ MDR không nhằm khẳng định tác nhân gây bệnh ngay từ đầu mà có ba mục tiêu chính:

Thứ nhất, lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp.
Người bệnh có nguy cơ MDR hoặc bệnh cảnh nặng có thể cần phác đồ ban đầu có phổ bao phủ rộng hơn so với người bệnh không có yếu tố nguy cơ.

Thứ hai, định hướng xét nghiệm vi sinh.
Cần lấy bệnh phẩm thích hợp để nuôi cấy, xác định tác nhân và thực hiện kháng sinh đồ. Trong một số cơ sở có điều kiện, các kỹ thuật xét nghiệm phân tử có thể hỗ trợ phát hiện nhanh tác nhân và một số cơ chế kháng thuốc.

Thứ ba, điều chỉnh điều trị sau khi có kết quả.
Kháng sinh ban đầu không nên duy trì một cách máy móc. Sau khoảng 48–72 giờ cần đánh giá đáp ứng lâm sàng, kết quả vi sinh và kháng sinh đồ để quyết định tiếp tục, thay đổi hoặc xuống thang điều trị.

10. Nguyên tắc điều trị

Điều trị viêm phổi có nguy cơ MDR cần được cá thể hóa dựa trên:

Mức độ nặng của viêm phổi.
Các yếu tố nguy cơ MDR của từng người bệnh.
Tác nhân nghi ngờ.
Tiền sử phân lập vi khuẩn của chính người bệnh.
Dữ liệu kháng thuốc tại bệnh viện.
Kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
Chức năng thận, gan và các bệnh lý đi kèm.

Ở bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh cần được triển khai càng sớm càng tốt. Kháng sinh kinh nghiệm phải đủ khả năng bao phủ các tác nhân có khả năng gây bệnh dựa trên nguy cơ của từng trường hợp.

Sau khi có kết quả vi sinh, cần thu hẹp phổ kháng sinh khi có thể, tránh tiếp tục sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết. Việc này giúp giảm áp lực chọn lọc kháng thuốc và hạn chế các tác dụng không mong muốn.

Thời gian điều trị thông thường có thể khoảng 7 ngày ở những trường hợp đáp ứng tốt và không có tình huống đặc biệt; tuy nhiên, thời gian thực tế phải căn cứ vào tác nhân, mức độ nặng, đáp ứng điều trị, ổ nhiễm trùng và diễn biến của người bệnh.

11. Điểm cần nhớ

Có thể tóm tắt đánh giá nguy cơ MDR ở người bệnh viêm phổi bằng các câu hỏi:

1. Người bệnh có vừa sử dụng kháng sinh hay điều trị tại cơ sở y tế không?

2. Có nằm ICU hoặc nằm viện kéo dài không?

3. Có dụng cụ xâm lấn hoặc thở máy không?

4. Có bệnh nền nặng, bệnh phổi cấu trúc hoặc suy giảm miễn dịch không?

5. Trước đây đã từng phân lập MRSA, ESBL, Pseudomonas hoặc Acinetobacter đa kháng chưa?

6. Bệnh viện/khoa đang điều trị có tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao không?

7. Đợt viêm phổi hiện tại có biểu hiện nặng như sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp không?

Nếu có nhiều yếu tố trên, khả năng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cần được xem xét nghiêm túc và việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phải dựa trên phác đồ của cơ sở điều trị.

Lưu ý: yếu tố nguy cơ chỉ giúp dự đoán khả năng nhiễm MDR, không thay thế cho xét nghiệm vi sinh. Chẩn đoán và điều trị thực tế cần dựa trên đánh giá của bác sĩ, kết quả nuôi cấy/kháng sinh đồ và tình hình kháng thuốc tại từng bệnh viện.