Trang chủ » Tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục có thể được hưởng mức thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định. Một trong những điều kiện quan trọng là tổng số tiền người bệnh đã cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.
Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục được hiểu là người dân đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm trở lên và duy trì quá trình tham gia theo quy định.
Đáng chú ý, việc đóng BHYT bị gián đoạn trong một khoảng thời gian nhất định không đồng nghĩa với việc phải tính lại thời gian 5 năm từ đầu. Trường hợp thời gian gián đoạn không quá 90 ngày vẫn được xác định là tham gia BHYT liên tục.
Ngoài trường hợp thông thường, pháp luật còn quy định một số khoảng thời gian đặc thù được tính hoặc bảo lưu để xác định quá trình tham gia BHYT.
Cụ thể, người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập hoặc làm việc ở nước ngoài; phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ trong nhiệm kỳ công tác tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài được tính thời gian ở nước ngoài vào thời gian tham gia BHYT theo quy định.
Đối với người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng và một số trường hợp được cơ quan nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài, thời gian đã tham gia BHYT trước khi xuất cảnh được tính vào quá trình tham gia nếu sau khi trở về Việt Nam, người lao động tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.
Người lao động đang thực hiện thủ tục đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp cũng được áp dụng quy định về tính thời gian tham gia BHYT trước đó theo điều kiện pháp luật quy định.
Đối với một số người từng học tập, công tác trong Quân đội nhân dân, Công an nhân dân hoặc tổ chức cơ yếu, khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, thời gian học tập, công tác thuộc diện được pháp luật quy định cũng được tính vào thời gian tham gia BHYT.
Trong trường hợp chưa có đủ dữ liệu để xác định quá trình tham gia, cơ quan bảo hiểm xã hội có thể căn cứ vào những giấy tờ thể hiện thời gian công tác do cơ quan, đơn vị quân đội, công an hoặc cơ yếu cấp. Các giấy tờ có thể gồm sổ bảo hiểm xã hội, quyết định phục viên, xuất ngũ hoặc thôi việc, lý lịch quân nhân, công nhân và viên chức quốc phòng, công an, cơ yếu hoặc giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị có thẩm quyền.
Đối với người thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực thuộc đối tượng luật định, khi thôi thực hiện nghĩa vụ, khoảng thời gian thực hiện nghĩa vụ cũng được tính là thời gian tham gia BHYT.
Không.
Việc trên thẻ hoặc dữ liệu BHYT thể hiện người tham gia đã đủ 5 năm liên tục mới chỉ là một trong các điều kiện để được hưởng quyền lợi này. Người bệnh còn phải đáp ứng các yêu cầu khác liên quan đến số tiền cùng chi trả và việc khám, chữa bệnh.
Về cơ bản, để được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT theo chế độ 5 năm liên tục, người tham gia cần đáp ứng đồng thời các điều kiện sau:
Khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện, người tham gia được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng theo quy định.
Điều này cũng có nghĩa là “được hưởng 100%” không nên hiểu là mọi khoản tiền phát sinh tại bệnh viện đều được BHYT thanh toán. Những dịch vụ, thuốc, vật tư hoặc khoản chi nằm ngoài phạm vi hưởng BHYT vẫn có thể do người bệnh tự thanh toán.
Từ ngày 1/7/2026, mức được sử dụng để xác định ngưỡng này là 2,53 triệu đồng/tháng.
Theo đó:
6 × 2,53 triệu đồng = 15,18 triệu đồng.
Như vậy, ngưỡng chi phí cùng chi trả để xét quyền lợi BHYT 5 năm liên tục hiện tương ứng với hơn 15,18 triệu đồng trong năm.
Ví dụ, một người đã tham gia BHYT liên tục trên 5 năm và trong năm có nhiều lần điều trị. Nếu tổng phần chi phí mà người đó phải cùng chi trả đối với những lần khám, chữa bệnh đủ điều kiện vượt ngưỡng quy định, thì từ thời điểm đáp ứng đầy đủ điều kiện, người bệnh được hưởng 100% chi phí thuộc phạm vi quyền lợi BHYT theo quy định.
Cần phân biệt “chi phí cùng chi trả” với toàn bộ số tiền người bệnh đã bỏ ra khi khám bệnh. Các khoản tự thanh toán ngoài phạm vi hưởng BHYT không mặc nhiên được cộng vào số tiền cùng chi trả để xác định ngưỡng này.
Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục gắn với việc người bệnh khám, chữa bệnh theo đúng quy định của pháp luật về BHYT.
Ngoài trường hợp khám chữa bệnh theo cấp và thực hiện đúng quy trình chuyển người bệnh, một số tình huống được pháp luật quy định riêng vẫn có thể thuộc phạm vi áp dụng, chẳng hạn người bệnh cấp cứu tại cơ sở khám, chữa bệnh; khám, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản và những trường hợp khác đáp ứng điều kiện theo quy định.
Do đó, không nên hiểu rằng cứ tham gia BHYT đủ 5 năm và đã tự trả hơn 15,18 triệu đồng tiền viện phí trong năm thì đương nhiên được thanh toán 100%. Cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh còn phải xác định khoản tiền nào thực sự là chi phí cùng chi trả thuộc phạm vi được tính.
Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện tổng hợp thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm của người bệnh, đồng thời xác định thời điểm người đó tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
Thông tin này được cung cấp trên hệ thống tiếp nhận dữ liệu để cơ sở khám, chữa bệnh có căn cứ xác định thời điểm người bệnh đáp ứng điều kiện miễn cùng chi trả.
Nhờ đó, việc xác định quyền lợi không chỉ dựa vào việc người bệnh tự cộng hóa đơn của từng lần khám chữa bệnh mà còn dựa trên dữ liệu BHYT được ghi nhận trên hệ thống.
Quy định này đặc biệt có ý nghĩa đối với những người phải điều trị dài ngày hoặc thường xuyên khám, chữa bệnh và phát sinh chi phí lớn.
Với người hưởng BHYT theo tỷ lệ thông thường, mỗi lần điều trị họ có thể vẫn phải tự thanh toán một phần chi phí thuộc phạm vi BHYT. Khi số tiền cùng chi trả tích lũy trong năm tăng cao, cơ chế BHYT 5 năm liên tục giúp hạn chế gánh nặng tài chính bằng việc nâng mức thanh toán lên 100% đối với chi phí thuộc phạm vi được hưởng sau khi các điều kiện luật định đã được đáp ứng.
Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục không mặc nhiên được hưởng 100% ngay khi đạt mốc 5 năm.
Quyền lợi 100% được áp dụng khi người tham gia đồng thời đáp ứng yêu cầu về thời gian tham gia, số tiền cùng chi trả trong năm và điều kiện khám, chữa bệnh theo quy định.
Với mức áp dụng từ ngày 1/7/2026, ngưỡng 6 lần mức tham chiếu tương ứng 15,18 triệu đồng. Khi số tiền cùng chi trả đủ điều kiện trong năm vượt ngưỡng này và người bệnh đáp ứng những yêu cầu còn lại, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng.
Người tham gia BHYT cũng nên chú ý duy trì quá trình đóng liên tục. Trường hợp bị gián đoạn không quá 90 ngày vẫn được tính liên tục, nhưng nếu thời gian gián đoạn vượt giới hạn luật định thì có thể ảnh hưởng đến việc xác định mốc 5 năm và quyền lợi liên quan.