Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 6 THÁNG 2018

(ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH VIỆN TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ)

Bệnh viện: BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THẠNH TRỊ

Địa chỉ chi tiết: Ấp Trương Hiền, xã Thạnh Trị, huyện Thạnh Trị, Sóc Trăng

Số giấy phép hoạt động:0425/ST-GPHĐ Ngày cấp: 02/02/2018

Tuyến trực thuộc: 3.Quận/Huyện

Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

Hạng bệnh viện: Hạng III

Loại bệnh viện: Đa khoa

TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 83/83 TIÊU CHÍ

2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 100%

3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 261 (Có hệ số: 279)

4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.10

(Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨCMức 1Mức 2Mức 3Mức 4Mức 5Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:1203520783
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:1.2024.1042.1724.108.4383

Ngày.........tháng..........năm.........

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 6 THÁNG 2018

I. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

Mã số Chỉ tiêu Bệnh viện tự đánh giá 6 THÁNG 2018 Đoàn KT đánh giá 6 THÁNG 2018 Chi tiết
A
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1
Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
4 0
A1.2
Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
5 0
A1.3
Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh
4 0
A1.4
Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
3 0
A1.5
Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
4 0
A1.6
Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
3 0
A2
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1
Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
4 0
A2.2
Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện
4 0
A2.3
Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt
4 0
A2.4
Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý
3 0
A2.5
Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện
3 0
A3
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1
Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp
5 0
A3.2
Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp
5 0
A4
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1
Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị
4 0
A4.2
Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân
4 0
A4.3
Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác
4 0
A4.4
Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
3 0
A4.5
Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
4 0
A4.6
Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
5 0
B
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
B1.1
Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện
4 0
B1.2
Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện
2 0
B1.3
Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện
3 0
B2
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
B2.1
Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp
4 0
B2.2
Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức
4 0
B2.3
Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực
3 0
B3
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
B3.1
Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế
3 0
B3.2
Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế
5 0
B3.3
Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện
5 0
B3.4
Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế
5 0
B4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)
B4.1
Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai
3 0
B4.2
Triển khai văn bản của các cấp quản lý
4 0
B4.3
Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện
3 0
B4.4
Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
4 0
C
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C1.1
Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện
3 0
C1.2
Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ
2 0
C2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C2.1
Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
3 0
C2.2
Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
3 0
C3
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)
C3.1
Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
3 0
C3.2
Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn
2 0
C4
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
C4.1
Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
3 0
C4.2
Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
4 0
C4.3
Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay
3 0
C4.4
Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
3 0
C4.5
Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
3 0
C4.6
Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
4 0
C5
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)
C5.1
Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật
3 0
C5.2
Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới
3 0
C5.3
Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng
2 0
C5.4
Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
3 0
C5.5
Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện
2 0
C6
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
C6.1
Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả
2 0
C6.2
Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị
3 0
C6.3
Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện
2 0
C7
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
C7.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện
2 0
C7.2
Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện
2 0
C7.3
Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện
2 0
C7.4
Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
4 0
C7.5
Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện
2 0
C8
C8. Chất lượng xét nghiệm (2)
C8.1
Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh
3 0
C8.2
Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm
2 0
C9
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C9.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược
3 0
C9.2
Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược
3 0
C9.3
Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng
3 0
C9.4
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
3 0
C9.5
Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng
3 0
C9.6
Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả
3 0
C10
C10. Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1
Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học
3 0
C10.2
Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh
3 0
D
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1
D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)
D1.1
Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện
2 0
D1.2
Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện
2 0
D1.3
Xây dựng văn hóa chất lượng
3 0
D2
D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)
D2.1
Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh
2 0
D2.2
Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục
2 0
D2.3
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa
2 0
D2.4
Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ
2 0
D2.5
Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã
2 0
D3
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1
Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện
3 0
D3.2
Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện
2 0
D3.3
Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện
3 0
E
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E1.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
3 0
E1.2
Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh
4 0
E1.3
Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF
4 0
E2.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa
1 0

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨCMức 1Mức 2Mức 3Mức 4Mức 5Điểm TBSố TC áp dụng
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 0051043.9519
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) 002313.836
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) 002303.605
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) 000025.002
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) 001414.006
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) 015533.7114
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) 011103.003
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) 001203.673
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) 001034.504
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) 002203.504
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) 01121302.7735
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) 011002.502
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) 002003.002
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) 011002.502
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) 004203.336
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) 023002.605
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) 021002.333
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) 040102.405
C8. Chất lượng xét nghiệm (2) 011002.502
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) 006003.006
C10. Nghiên cứu khoa học (2) 002003.002
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) 083002.2711
D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3) 021002.333
D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5) 050002.005
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) 012002.673
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA 101203.004
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) 001203.673

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN

Thực hiện kế hoạch số 162/KH-TTYT ngày 29/6/2018 của Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Thạnh Trị, về việc kiểm tra đánh giá hoạt động Trung tâm năm 2018, Trung tâm đã tiến hành thành lập đoàn kiểm tra gồm 08 thành viên, BSCKI.Nguyễn Văn Gương (Giám đốc-Trưởng đoàn); BSCKI Trần Quang Quí (Phó Giám đốc- Phó Trưởng đoàn); BSCKI. Đặng Văn Bằng (Trường phòng KHNV-QLCL-Thư ký). Đoàn tiến hành kiểm tra các khoa phòng, đánh giá nội dung các tiêu chí bệnh viện và ghi mẫu phiếu số 03. Thư ký tổng hợp nhập vào hệ thống, tổng số 83/83 tiêu chí đạt 261 điểm, đạt điểm trung bình 3,10; Trung tâm tổng hợp và báo cáo về Sở Y tế.

IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

  • a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)
  • [No canvas support]
  • b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)
  • [No canvas support]
  • c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)
  • [No canvas support]
  • d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)
  • [No canvas support]
  • e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)
  • [No canvas support]

    V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

    - Đã củng cố Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện (CLBV) và Tổ Quản lý CLBV.
    - Có xây dựng kế hoạch nâng cao CLBV và kế hoạch cải tiến CLBV.
    - Công tác người bệnh luôn được duy trì và củng cố nhằm đáp ứng sự hài lòng người bệnh như: Nâng cấp nhà để xe cho viên chức Trung tâm Y tế, cải tiến bộ phận tiếp nhận bệnh, bộ phận cấp phát thuốc.
    - Tham gia các lớp đào tạo tập huấn cho thành viên Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện và mạng lưới CLBV.
    - Thực hiện tốt công tác quản lý hồ sơ bệnh án, sinh hoạt chuyên môn.
    - Khảo sát định kỳ về lấy ý kiến người bệnh, thân nhân người bệnh và nhân viên y tế.
    - Quan tâm thực hiện Quy tắc ứng xử.

    VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

    - Chưa xây dựng chỉ số đánh giá CLBV.
    - Quy trình kỹ thuật mới năm 2018 chưa được triển khai.
    - Báo cáo sự cố còn ít.
    - Hoạt động nhi khoa còn hạn chế, điều dưỡng nhi khoa chưa được qua lớp tập huấn.
    - Hoạt động website Trung tâm Y tế chưa đạt hiệu quả.
    - Các đề tài sáng kiến chưa được triển khai hiệu quả.
    - Triển khai các quy tình chuyên môn khám, chữa bệnh còn ít.
    - Các khoa phòng xây dựng KH cải tiến còn ít chưa đạt yêu cầu.
    - Công tác dinh dưỡng chưa đạt yêu cầu bộ tiêu chí.
    - Chưa xây dựng bảng kiểm để đánh giá việc thực hiện bộ tiêu chí đánh giá CLBV.
    - Tổ Quản lý CLBV còn kiêm nhiệm nên chất lượng hoạt động chưa đạt yêu cầu.

    VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

    * Hướng đến người bệnh
    Tăng cường cơ sở vật chất phục vụ người bệnh như: Quạt điện, nước uống.
    * Hoạt động chuyên môn
    - Cải tiến và thực hiện tốt quy trình nhận dạng đúng người bệnh.
    - Triển khai kỹ thuật mới năm 2018: Đo độ loãng xương bằng máy Siêu âm, đo hô hấp ký.
    - Triển khai thêm quy trình chuyên môn.
    - Xây dựng các chỉ số đánh giá CLBV.
    - Thực hiện công tác dinh dưỡng, tiết chế bệnh viện.
    - Áp dụng các đề tài sáng kiến cải tiến.
    - Củng cố hoạt động website Trung tâm Y tế.
    - Xây dựng bảng kiểm đánh giá CLBV.
    - Tiếp tục củng cố hoạt động Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện, Tổ Quản lý chất lượng bệnh viện.
    * Hoạt động cải tiến
    - Củng cố hệ thống báo cáo sự cố.
    - Thực hiện các hoạt động cải tiến đánh giá CLBV.
    * Tiêu chí đặc thù chuyên môn
    - Tập huấn điều dưỡng nhi khoa.
    - Đào tạo bác sỹ chuyên khoa nhi

    VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

    - Đáp ứng hoàn thiện các điều kiện phục vụ người bệnh vào năm 2019 như: 100 phần trăm giường Khoa Hồi sức cấp cứu có đầy đủ các tính năng, 10 phần trăm giường Khoa Nội- Nhi- Nhiễm- YHCT có đầy đủ các tính năng.
    - Triển khai công tác ngoại kiểm quí IV năm 2019.
    - Thực hiện tốt các hoạt động cải tiến từ các khoa/phòng.
    - Ứng dụng đề tài nghiên cứu khoa học vào công tác khám điều trị bệnh.

    IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

    - Có cán bộ chuyên trách quản lý chất lượng bệnh viện.
    - Nâng cao chất lượng các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm tăng 0,2 điểm. Để đáp ứng việc nâng cao chất lượng đáp ứng sự hài lòng người bệnh.
    - Kiến nghị:
    Sở Y tế bổ sung nhân lực Bác sĩ cho đơn vị.
    - Cho phép đơn vị di dời nhà xe cho thuận tiện người bệnh.

    Ngày.........tháng..........năm.........

    NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
    (ký tên)
    GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
    (ký tên và đóng dấu)